臨床基因擴增實驗室質(zhì)量手冊的書寫

許　　斌
（江蘇省臨床檢驗中心）

1　質(zhì)量管理的歷史
    1950年代臨床實驗室開始質(zhì)量控制（Quality Control,QC）;1980年代參照工業(yè)的GMP管理思路建立良好實驗室實踐準則（Good Laboratory Practice,GLP）；進入質(zhì)量保證（Quality assurance,QA）；1990年代實驗室引入質(zhì)量體系認證及實驗室認可制度，實現(xiàn)全面質(zhì)量管理（TQM，Total Quality Management）。質(zhì)量體系認證――ISO9000（2000版）；實驗室認可――ISO/IEC標準17025-2000《校準和檢測實驗室資格的通用要求》；ISO/DIS標準15189-1999“醫(yī)學實驗室的質(zhì)量管理。”
2　美國臨床實驗室認證
•發(fā)證機構(gòu)：HCFA（Health Gare Financing Administrations）,衛(wèi)生保健署
•認證依據(jù)，CLOA38，行業(yè)認可，強制，體系 能力
•認證中介機構(gòu)：
*JCAHO（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations）
衛(wèi)生機構(gòu)認可聯(lián)合委員會
*CAP(College of American Pathologist)
美國病理家學會
*COLA（Commission on Office Laboratory  Accred-
itation）
醫(yī)生實驗室認可委員會
3　我國實驗室合格評定
•認可
*依據(jù)：ISO/IEC 17025，15189
*國家評審，自愿，體系 能力
•認證
*依據(jù)：ISO 9000：2000版
*中介機構(gòu)，自愿，體系
•行業(yè)技術(shù)驗收
*《臨床實驗室管理辦法》，《江蘇省醫(yī)院檢驗科建設(shè)與管理規(guī)范》
*省、市臨床檢驗中心，強制，體系 能力
4　PCR驗收意義及驗收依據(jù)
    2002年開始的PCR實驗室驗收工作開創(chuàng)臨床檢驗技術(shù)準入的先河、推動臨床實驗室標準化建設(shè)、規(guī)范檢測市場、建立醫(yī)療事故預防機制。其依據(jù)為：
《臨床基因擴增檢驗實驗室管理暫行辦法》衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]10號
《臨床基因擴增檢驗實驗室工作規(guī)范》衛(wèi)檢字[2002]8號
《關(guān)于成立臨床基因擴增檢驗專家組的通知》蘇衛(wèi)醫(yī)[2002]42號
5　規(guī)定應(yīng)具有的SOP（13個）
   儀器設(shè)備的維護保養(yǎng)程序、儀器設(shè)備的校準程序、儀器設(shè)備的操作程序、臨床標本收集程序、臨床標本的處理（核酸純化）程序、臨床標本的保存程序、試劑的質(zhì)檢操作程序、消耗品購置驗收和儲存程序、廢棄物的處理程序、內(nèi)務(wù)管理程序、室內(nèi)質(zhì)量控制程序、核酸擴增及產(chǎn)物分析檢測的操作程序、抱怨處理程序。
6　質(zhì)量管理體系
6.1　定義 在質(zhì)量方面指揮和控制組織的管理體系。（Quality Management System）管理體系是指建立方針和目標并實現(xiàn)這些目標的體系。實驗室通過把組織機構(gòu)、職責、工作程序、質(zhì)量活動過程和各類資源、信息等協(xié)調(diào)統(tǒng)一起來所形成的有機整體即為實驗室的質(zhì)量體系。
6.2　質(zhì)量體系的文件構(gòu)成　第一層：質(zhì)量手冊（綱領(lǐng)性文件）；第二層：程序性文件（體系要素的規(guī)定）；第三層：作業(yè)指導書（具體項目的操作指導）；第四層：記錄包括表格、簽名、原始記錄、報告等質(zhì)量記錄和技術(shù)記錄。
6.3　質(zhì)量手冊定義
    GB/T6583定義：質(zhì)量手冊是闡明一個實驗室的質(zhì)量方針，并描述質(zhì)量體系的文件。它既是質(zhì)量體系的表征形式，又是質(zhì)量體系建立和運行的綱領(lǐng)。它對實驗室的組織結(jié)構(gòu)（含職責）、程序、活動能力（過程）和資源作出規(guī)定，是實驗室長期遵循的文件。
6.4　質(zhì)量手冊的分類
   根據(jù)手冊的內(nèi)容和用途分為二類：質(zhì)量保證手冊――用于證明，供客戶使用，質(zhì)量管理手冊――用于運行，供實驗室內(nèi)部使用。
6.5　質(zhì)量手冊的作用
   編寫質(zhì)量手冊的健全和完善質(zhì)量體系的首要環(huán)節(jié)。根據(jù)實驗室的內(nèi)外因素合理調(diào)整、選擇體系要素，分配和落實質(zhì)量職責，理順管理關(guān)系，明確管理責任，合理安排各類文件的層次，把實驗室積累的經(jīng)驗變成法規(guī)性文件。協(xié)調(diào)各工作環(huán)節(jié)的準則。
   內(nèi)部質(zhì)量審核的依據(jù)；對外證實實驗室的質(zhì)量保證能力，提高客戶的信任度。
6.6　質(zhì)量手冊的特征
•以客戶為關(guān)注焦點：以病人為中心，為臨床服務(wù)
•領(lǐng)導作用：創(chuàng)造使員工能夠充分參與實現(xiàn)目標的環(huán)境
•全員參與：各負其責
•過程方法：將資源和活動作為過程進行有效管理
•管理的系統(tǒng)方法：各個過程的有效連接
•持續(xù)改進：根據(jù)實際不斷完善
•基于事實的決策方法：遵循科學，實事求是出報告
•與供方互利的關(guān)系：相互協(xié)作，共同獲利
6.7　質(zhì)量手冊的結(jié)構(gòu)
•封面
•批準頁：包括實驗室名稱、標志，發(fā)行版次，生效日期，批準人簽名，手冊編號，受控狀態(tài)。
•實驗室公正性聲明
•修訂頁：以表格描述修訂序號、修訂的章節(jié)條款和簡要內(nèi)容、批準人及日期。
•目錄：各章節(jié)條款的名稱及頁碼
•前言：介紹實驗室的一般情況和手冊的適用范圍以及手冊中術(shù)語或縮略語的定義
•手冊的管理：對手冊的保存、分發(fā)、評審、修訂以及保密作出規(guī)定
•質(zhì)量方針及目標
•組織結(jié)構(gòu)及人員責權(quán)利關(guān)系
•要素描述：由系列SOP文件對溯源、人、機、料、樣、法、測等質(zhì)量諸要素的陳述
•支持性文件：包括實驗室平面圖、人員一覽表、儀器設(shè)備一覽表、引用標準及參考文獻等
6.8　標準操作程序
Standard Operational Procedure,簡稱SOP。程序的定義為：為進行某項活動所規(guī)定的途徑。SOP是臨床實驗室內(nèi)部以文件的形式對質(zhì)量活動用規(guī)定的方法進行連續(xù)而恰當?shù)目刂?。實驗室的SOP應(yīng)涵蓋所有的質(zhì)量活動，包括檢測或校準計劃、管理性程序、技術(shù)性程序、項目操作程序和記錄表格等。由于影響每個實驗室的質(zhì)量活動的條件和因素不一樣，一個SOP只在某個實驗室內(nèi)有效，而不一定適用于其他實驗室。
6.9　標準操作程序的一般要求
•對完成各項質(zhì)量活動的方法作出規(guī)定，每個SOP都應(yīng)對一個或一組相互關(guān)系的活動進行描述；
•每個SOP應(yīng)說明該項質(zhì)量各環(huán)節(jié)的輸入、轉(zhuǎn)換和輸出所需的文件、物資、人員、記錄以及它們與有關(guān)活動的接口關(guān)系；
•規(guī)定開展質(zhì)量活動的各個環(huán)節(jié)的物資、人員、信息和環(huán)境等方面應(yīng)具備的條件；
•明確每個環(huán)節(jié)轉(zhuǎn)換過程中各項因素的要求，即由誰做、做什么、做到什么程序、達到什么要求，如何控制、形成什么記錄和報告，以及相應(yīng)的審批手續(xù)；
•規(guī)定在質(zhì)量活動中需要注意的例外或特殊情況的糾正措施；
•SOP應(yīng)簡練、明確和易懂并且工作人員熟練掌握和嚴格遵守。
6.10　推薦PCR實驗室質(zhì)量手冊目錄
1.質(zhì)量方針和宗旨
2.工作制度
2.1　實驗室的設(shè)置、布局及組織結(jié)構(gòu)
2.2　實驗室內(nèi)務(wù)管理制度
2.3　實驗室的人員配置及管理制度
2.4　生物防護與安全制度
2.5　實驗室廢棄物處理制度
2.6　實驗室清潔消毒制度
2.7　儀器設(shè)備的管理制度
2.8　儀器、試劑、耗材購置程序及管理制度
2.9　臨床標本的管理制度
2.10　實驗室記錄的管理制度
2.11　質(zhì)量控制工作管理制度
2.12　結(jié)果報告管理制度
2.13　崗位責任制
2.14　抱怨制度
3.操作指導書（SOP）
3.1　消毒標準操作程序
3.2　超凈工作臺使用標準操作程序
3.3　超凈工作臺維護和保養(yǎng)標準操作程序
3.4　PCR儀使用標準操作程序
3.5  PCR儀維護和保養(yǎng)標準操作程序
3.6　臺式離心機使用標準操作程序
3.7 高速冷凍離心操作標準操作程序
3.8 移液器使用標準操作程序
3.9 加樣器校準標準操作程序
3.10 冰箱維護和保養(yǎng)標準操作程序
3.11 電熱恒溫水浴箱操作程序
3.12 電子天平使用和校正操作程序
3.13 可移動紫外消毒車使用操作程序
3.14 溫度計校準程序
3.15 試劑的質(zhì)檢操作程序
3.16 標本唯一標識編號編制規(guī)則
3.17 臨床標本的采集及處理操作程序
3.18 臨床標本的保存程序
3.19 乙肝病毒核酸擴增熒光檢測標準操作程序
3.20 室內(nèi)質(zhì)量控制標準操作程序
3.21 室間質(zhì)評標準操作程序
4.引用圖表
4.1 實驗室組織結(jié)構(gòu)圖
4.2 實驗室工作人員一覽表
4.3 人員培訓計劃及培訓記錄表
4.4 主要儀器設(shè)備一覽表
4.5 臨床送檢標本流程圖
4.6  PCR擴增可接受標本記錄表
4.7  PCR擴增拒收標本記錄表
4.8 室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果記錄表
4.9 室間質(zhì)控記錄表
4.10 消耗性材料驗收記錄表
4.11 試劑驗收記錄表
4.12 故障處理表
4.13 儀器設(shè)備使用記錄表
4.14 儀器設(shè)備維護保養(yǎng)記錄表
4.15 實驗室清潔消毒記錄表
4.16 工作區(qū)溫度、濕度記錄表
4.17 抱怨記錄表
4.18 標本超低溫保存記錄表
4.19 應(yīng)急處理記錄表
4.20 垃圾處理記錄表
4.21 冰箱溫度記錄表
4.22 水浴箱溫度記錄表
4.23 移動紫外消毒車記錄表
4.24 設(shè)備校正記錄表
4.25 檢測結(jié)果報告流程
4.26 報告單樣張
6.11 文件格式
一 目的
二　范圍
三　職責
四　工作流程
五　引用文件及表格

6.12 寫作技巧
•目的：WHY，為什么要開展這項活動
•范圍：WHAT，活動涉及的方面
•職責：WHO WHAT，誰做，誰負責
•工作流程：列出活動順序和細節(jié)，明確各環(huán)節(jié)“輸入――轉(zhuǎn)換――輸出”，即做何事（WHAT）、何人做（WHO）、何時做（WHEN）、何地做（WHERE）、如何做（HOW）
•引用文件和表格：
開展此項活動涉及的文件、標準以及使用的表格、證明文件和記錄保存期
7　評審中常見問題
7.1　手冊
   文件不全，無系統(tǒng)性；質(zhì)量要素描述不全；格式不對；與實際工作脫節(jié)；無現(xiàn)行有效性（無手簽，各區(qū)無相應(yīng)手冊）；記錄不全、不規(guī)范
7.2　人員
   人員檔案：每人一個檔案袋，有關(guān)資格證書（如上崗證）、培訓、技能和經(jīng)歷等。
培訓計劃及實施記錄：每人有年度、季度、月的培訓內(nèi)容及實施記錄；內(nèi)容包括外出學習、進修，內(nèi)部質(zhì)量手冊學習、業(yè)務(wù)學習、新項目引進等。
7.3　設(shè)施與環(huán)境
   通風、紫外、清潔、消毒的程序及記錄、生物安全防護的程序及記錄、生物垃圾的處理。
7.4　儀器設(shè)備
   采購程序及驗收標準；校準程序及狀態(tài)標識，使用、維護、保養(yǎng)的程序及記錄；檔案：每個與檢測質(zhì)量相關(guān)的設(shè)備均應(yīng)建檔，內(nèi)容包括：設(shè)備的名稱；制造商名稱、型號、序號或其它唯一性標識；接收日期和啟用日期；）目前放置地點；接收時的狀態(tài)（例如全新的、經(jīng)改裝的）；儀器使用說明書或其復印件；校準和/或檢測的日期和結(jié)果以及下次校準和/或檢測的日期；迄今所進行的維護和今后維護計劃的細節(jié)；損壞、故障、改裝或修理的歷史。
7.4　料（試劑、耗品）
   采購程序及領(lǐng)用記錄，質(zhì)檢標準、程序及記錄，應(yīng)急程序；缺貨、試劑變質(zhì)；室內(nèi)質(zhì)控品。
7.5　樣（品）
   標本唯一編號，年月日項目順序號；標本采集標準操作程序；標本接受（拒收）標準、交接記錄；標本保存、銷毀的程序及記錄；標本處理標準操作程序
7.6?。ǚ剑┓?br />    方法學的有效性――依據(jù)；SOP的合理性――生搬硬套；分區(qū)操作的協(xié)作――流程合理；質(zhì)控點的安排――提取效率、擴增效率；基線的調(diào)整――CT值、本底熒光值。
7.7?。z）測
•室內(nèi)質(zhì)控的SOP：耗品質(zhì)檢，試劑質(zhì)檢，質(zhì)控方法（糾錯措施），質(zhì)控圖。
•室間質(zhì)評的SOP：糾偏措施
7.8　報告
•發(fā)放范圍：門診、病區(qū)、外單位
•發(fā)放方式：保密、電子、郵件
•報告單的格式：唯一編號、檢測下限、實驗室申明
•審核、標準、不合格報告的處理
7.9　抱怨
•實驗室服務(wù)、質(zhì)量改進的依據(jù)
•對象：病人、醫(yī)生、工作人員。SOP應(yīng)明確方式、職責、反饋、記錄。